Контакты
Главная / Тело

Преждевременное половое созревание. Половое созревание девушек Половое созревание девочек

Половое созревание – период серьезных перестроек в организме, касающихся физиологии и эмоциональной сферы. Зачастую этот процесс у девушек начинается несколько раньше, чем у парней.

Усредненные данные говорят о возрасте с 10 до 15 лет, с учетом возможных отклонений в большую или меньшую сторону. С каждым годом в обществе все чаще встречаются акселераты. Бывают случаи, когда уже в 8-9 лет у девочки активно растет грудь или появляться волосяной покров на теле.

Бывает и так, что родителям кажется, что этот процесс начался у их дочки слишком рано, хотя никаких отклонений со здоровьем у девочки нет, это скорей психологический фактор, мешающий взрослым осознать необратимость взросления детей. Как протекает процесс полового созревания у девушек, и какие он включает этапы, рассмотрим ниже.

Различают две основных стадии протекания процесса

  1. Первая знаменуется появлением у девочки вторичных половых признаков. Он длится около пяти лет, начиная примерно с 10-12 летнего возраста. Что же происходит в эти годы? Девушка значительно вырастает в длину, увеличивается ее вес и меняется фигура, увеличиваются молочные железы и появляются волосы на теле. Ориентировочно этап заканчивается первыми менструациями.
  2. Вторая стадия подразумевает завершение процесса созревания, она говорит о физиологической готовности женского организма к процессу зачатия и вынашивания ребенка, ее диапазон колеблется от 14 до 18 лет. В это время происходит настройка менструального цикла и замедление процесса роста.

Основные признаки пресексуального (первого) этапа

Заметный скачек роста


Такие скачки особенно характерны для первых лет жизни ребенка, после процесс протекает более плавно. В период с десяти до одиннадцати лет, у девочек снова случается значительное увеличение роста.

За эти двенадцать месяцев она может стать намного выше. Рост девочки увеличивается на 10-15 см в год.

Многие замечали в школе, как часто девочки значительно выше своих сверстников мальчиков, которые несколько отстают в этом процессе.

Если этот признак не наблюдается, возможно, есть отклонения в выработке гормона роста, для выявления этого следует обратиться к эндокринологу.

Вес и преображение фигуры

Вместе с ростом значительно увеличится и общая прибавка в весе, в год она может достигать до 5 – 6 вместо привычных для родителей 2 – 3 килограмм, но это не особо заметно. Увеличение веса происходит гармонично, уравновешено по всему телу.

Более отчетливыми в фигуре становятся линия талии и бедер. Силуэт из нескладного, мальчишеского приобретает женственные, округлые очертания.

Если в период полового созревания девушка резко стала набирать избыточный вес, это может быть вызвано дисбалансом гормонального фона и является поводом обратиться к врачу.


Изменения во внешнем виде груди и ее размере происходят поэтапно, начиная с формы и окраса ореолы сосков, первое время форма груди напоминает конус, постепенно ее очертания сглаживаются и становятся круглыми.

Возраст с 10 до 14,15 лет – период максимально увеличения груди у девушки, причем год с 14 до 15 лет — обычно пиковый, когда за пару месяцев молочные железы могут увеличиться на размер.

Проблемная кожа

Гормональные перестройки дают о себе знать в виде акне на лице, они бывают как единичными, так и практически на всех участках. Эта проблема провоцирует и излишнюю жирность волос, кожа головы также подвержена изменениям.

Повышенная работа сальных желез приводит к появлению черных точек и белых прыщей, естественно это не радует девушку и в период достаточно сложный в эмоциональном плане серьезно влияет на самооценку.

Если проблема остается в возрасте после 17-18 лет, необходимо обратиться за решением вопроса к так специалистам, как: дерматолог, эндокринолог и гинеколог. Возможно, процесс полового созревания затянулся, либо есть определенные сбои в гормональной сфере, внешний осмотр и анализы помогут избавиться от проблемы.

Гипергидроз

Период созревания сопровождается обильной потливостью подмышечных впадин, ступней, паховой зоны и даже ладошек.

Гигиена должна быть ежедневной, лучше принимать душ утром и вечером, во избежание неприятного запаха необходимо пользоваться специальными антиперспирантами и дезодорантами.

Рост волос в интимных зонах

Практически сразу с ростом груди начинают появляться первые волосы у девушек в области половых губ, сначала они достаточно тонкие и редкие, постепенно их количество возрастает и они покрывают всю поверхность лобка, после начинает появляться легкий волосяной покров в подмышечной зоне. В норме волосяной покров на лобке появляется в возрасте 9-14 лет.

Появление вторичных половых признаков в возрасте до 8 лет или их отсутствие у девочки старше 15 лет — повод обратиться к врачу.

У девочек восточной внешности волосы темнее и грубее, у светловолосых девочек славянской внешности они более светлые, тонкие, поверхность их появления меньше.

Если помимо перечисленных частей дело стали заметно появление черных грубых волос на руках, бороде или других участках лица, необходимо незамедлительно показаться врачу. Полное отсутствие растительности на теле подростка тоже повод обратиться в поликлинику и проверить уровень гормонов.

Начало цикла

Первые менструации – чаще начинаются в возрасте около 13-14 лет, это не означает, что с этого момента цикл полностью налажен, первые годы часто бывают сбои, после первых месячных может не быть до двух месяцев, они также могут быть излишне обильными либо мажущими коричневатыми.

Ничего опасного в таких нерегулярных месячных нет, с этим сталкивается каждая девушка, но именно их подростки после первых половых связей принимают за наступление беременности.

Нестабильное эмоциональное состояние

Нестабильность менструального цикла напрямую связана с нерегулярной выработкой в организме полового гормона эстрогена, именно это провоцирует в подростковом возрасте резкие перепады настроения, то вспышки радости, то гнева или плаксивости.

Гормоны в человеческом организме играют не последнюю роль в поведенческом процессе, они влияют на реакции, принятие решений и эмоциональное состояние, а резкие изменения, которым подвержен организм девушки в годы созревания только дополнительно повышают психологическую нестабильность.

Подростки могут стать особенно конфликтными, остро реагировать на критику или замечания.

Все вышеперечисленные изменения, касающиеся внешнего облика, достаточно сложно быстро и легко принять. Подросток не успевает в эмоциональном плане за изменениями в физиологии.

Быстрый рост груди и ее явное увеличение в объемах может и обрадует обладательницу, но для кого-то и это может стать поводом для насмешек и шуток.

В этом возрасте даже явные достоинства могут высмеять в обидной форме. Что уж говорить, если девушка резко стала самой высокой в классе, при этом фигура еще недостаточно женственна, угловата и все лицо покрылось прыщами. Конечно, это сложный период и родителям необходимо смириться с некоторыми проявлениями агрессии и конфликтности, принять этот период как неизбежный.

Конечно, если семья неблагополучная, девочка совершенно ничего не знает о том, что с ней происходит и боится спросить у кого-то, менструации или появление волос на теле вызовут у нее потрясение.

Девушке, у которой в семье сложились теплые доверительные отношения со старшей сестрой или мамой, значительно легче будет перенести сложности полового созревания в психологическом смысле.

Если признаки полового созревания замечены в слишком раннем возрасте, либо налицо изменения в психологическом плане, а физиологических изменений у девушки нет, необходимо обратиться к эндокринологу и гинекологу.

Раннее половое созревание это его наступление ранее 8 лет. Для европейских стран этот возраст по-прежнему актуален, но в США предложено использовать 7-летний порог для белых девочек и 6,5-летний порог для представителей афроамериканской популяции.

Различия между Европой и США в раннем половом созревании могут объясняться этническими особенностями, различной распространенностью ожирения или методологическими причинами. Половое созревание в настоящее время развивается раньше, чем в прошлом, однако доказательств того, что у современных девочек менархе наступает в более раннем возрасте, немного; считается, что темпы полового созревания при раннем начале могут быть медленнее, чем в прошлых поколениях. У мальчиков границы нормального полового развития по-прежнему определяются 9-летним возрастом.

Виды раннего полового развития

Необходимо разделять «истинное» (или «центральное») и «ложное» раннее половое созревание. При истинном раннем половом созревании все признаки нормального полового созревания развиваются раньше, в то время как при ложном — только отдельные признаки в зависимости от выработки андрогенов или эстрогенов. Избыток выработки эстрогенов у девочек или тестостерона у мальчиков ведет к изосексуальному развитию. Напротив, избыток или ранняя выработка эстрогенов у мальчиков или тестостерона у девочек ведет к гетеросексуальному развитию.

Существуют также две формы частичного развития, которые обычно считаются вариантами нормы: преждевременное адренархе, или пубархе (ранний рост волос на лобке) и телархе (развитие молочной железы). (Необходимо отметить, что, поскольку первым признаком истинного преждевременного полового созревания у девочек служит увеличение молочной железы, дифференциальную диагностику между преждевременным половым созреванием и ранним телархе проводить только на основании однократного объективного обследования нельзя: важно принимать во внимание рост и костный возраст, которые находятся в пределах нормы при раннем телархе и опережают нормальные показатели при преждевременном половом созревании.)

Симптомы

Истинное (центральное) преждевременное половое созревание

Истинное преждевременное половое созревание характеризуется:

  • гармоничным развитием всех структур, вовлеченных в половое созревание, — увеличение молочной железы, рост лобковых волос у девочек, созревание матки и яичников после менархе; увеличение яичек и пениса, рост лобковых волос у мальчиков;
  • одновременным развитием вторичных изменений, например перепадов настроения, акне, появлением специфического запаха тела;
  • подростковым скачком роста;
  • быстропрогрессирующим опережением костного возраста, что ведет к преждевременному закрытию эпифизарных зон роста и снижению окончательного роста.

Истинное преждевременное половое созревание может быть идиопатическим (безусловно, самая частая форма у девочек) или обусловливаться патологией ЦНС (чаще у мальчиков). Это могут быть врожденные аномалии, гамартомы гипоталамуса, повышенное внутричерепное давление и опухоли, которые могут возникать после облучения, особенно у девочек. Внутримозговые поражения могут возникать de novo или на фоне существующих предрасполагающих заболеваний, например нейрофиброматоза. Раннее половое созревание в редких случаях может наблюдаться при первичном длительном гипотиреозе вследствие гомологичности последовательности белков ТТГ и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

У девочек, удочеренных из развивающихся стран в развитые страны, половое созревание может начинаться немного раньше с быстрым прогрессированием до менархе с 11+ лет (против 12+ лет) и уменьшением роста во взрослом состоянии.

Подострый перекрут яичников вызывает выраженный и созревание стромальных клеток; часто наблюдается эстрогенизация, развитие молочных желез и андрогенизация вследствие выработки тестостерона яичниками. Клинически очень трудно дифференцировать это состояние с центральным преждевременным половым созреванием; помощь в диагностике оказывает проба с угнетением оси ЛГ-ФСГ и типичные ультразвуковые признаки.

Ложное преждевременное половое созревание

Для ложного полового развития характерны:

  • гипертрофия пораженных тканей вследствие избыточной выработки гормонов;
  • регрессия или подавление структур, которые обычно вырабатывают гормоны в подростковом возрасте;
  • опережение костного возраста;
  • увеличение скорости роста.

Раннее половое созревание может быть изосексуальным или реже гетеросексуальным вследствие опухолей надпочечников, вырабатывающих либо тестостерон, либо эстроген; несольтеряющей врожденной вирилизации при гиперплазии надпочечников, назначения экзогенного гонадотропина или половых стероидов, опухолей гонад, вырабатывающих эстроген или тестостерон, гонадотропинили ХГЧ-продуцирующих опухолей, кист яичников, вырабатывающих эстрогены. Гетеросексуальное преждевременное половое созревание у девочек часто выступает результатом выраженной гипертрофии клитора, что может служить дифференциально-диагностическим отличием от преждевременного адренархе.

При синдроме Олбрайта-Мак-Кьюна-Штернберга наблюдается дискордантное половое созревание.

Для пациентов характерно наличие пигментных пятен типа кофе с молоком, обычно располагающихся на одной стороне в верхней части тела. Также наблюдаются очаги костной дисплазии и кисты в длинных костях и костях черепа. Признаки полового созревания обычно противоречивы — раннее начало менструаций и отсутствие гонадотропиновой цикличности. Синдром чаще наблюдается у девочек; в редких случаях может выявляться тиреотоксикоз, гигантизм и синдром Кушинга. Синдром обусловлен общей мутацией части белка G (вторичным передатчиком сигнала для активации рецептора) в эндокринных тканях, что приводит к повышению их активности.

Отдельно от случаев патологической секреции опухолями, описанных выше, стоит избыточная выработка эстрогенов из тестостерона с помощью периферической ароматазы, что ведет к избыточной массе тела у мальчиков, гинекомастии в подростковом периоде. Развитие грудной железы и лакторея, вызванные пролактиномой, встречаются чрезвычайно редко.

Тестотоксикоз — семейное мужское заболевание, сопровождающееся преждевременным половым созреванием, общими изменениями, характерными для мужского полового созревания, но при этом часто наблюдаются маленькие яички, несоответствующие степени вирилизации. При этом заболевании отсутствует циклическая активация гонадотропина, половое созревание вызвано конститутивной активацией ЛГ-рецепторов, что ведет к ранней продукции тестостерона в отсутствие циркулирующего ЛГ.

Преждевременное адренархе, или пубархе

Преждевременное адренархе, или пубархе, характеризуется:

  • ростом волос в подмышечных областях и на лобке;
  • акне, появлением специфического запаха тела и другими андроген-опосредованными эффектами;
  • незначительным опережением костного возраста;
  • обычно нормальной скоростью роста.

Адренархе – нормальный возрастной процесс созревания коры надпочечников, возможно, под влиянием АКТГ (или других «центральных гормонов, стимулирующих адренархе»), вызывающих повышенную секрецию ДГЭА и других андрогенных предшественников тестостерона. Их эффекты обычно ограничены подростковым возрастом. При раннем созревании становятся заметны признаки вирилизации. Идиопатическое смещение адренархе из подросткового возраста чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков. Существуют данные, свидетельствующие о генетически детерминированной гиперактивности одного из патологических путей синтеза надпочечниковых стероидов 17,20десмолазой, что может приводить к семейному адренархе и в некоторых случаях семейному синдрому поликистозных яичников. У большинства девочек с преждевременных адренархе развивается СПК-подобный фенотип, включающий «метаболический синдром Х». Преждевременное адренархе также может быть вторичным вследствие непрогрессирующих внутричерепных поражений, преимущественно опосредованных патологической выработкой АКТГ или центральных гормонов, стимулирующих адренархе. Наиболее частыми внутричерепными причинами выступают гидроцефалия и последствия менингита (особенно туберкулезного менингита). Поскольку в некоторых случаях данные проявления могут быть тяжелыми или семейными, может потребоваться проведение дифференциальной диагностики с поздними проявлениями атипичной, или неклассической врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН).

Гирсутизм

К другим причинам повышенной активности надпочечников или выработки андрогенов, вызывающих избыточный рост волос у девочек (с/без позднего облысения по мужскому типу), относят следующие заболевания.

  • Классическая ВГН.
  • Поздно дебютировавшая ВГН встречается часто, однако плохо диагностируется. Неклассический подтип заболевания ассоциирован с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека — HLA B14 и B35.
  • Синдром Кушинга.
  • Вторичное увеличение уровня тестостерона, секретированного в поликистозных яичниках, что, в свою очередь, может обусловливаться повышением активности надпочечников и гиперинсулинемией или быть первичным проявлением полового созревания.
  • Идиопатический гирсутизм наблюдается также при повышении активности 5а-редуктазы в коже. Лечение заключается в блокировании фермента, например, финастеридом.
  • У некоторых девочек или их родителей существуют косметические проблемы, обусловленные нормальным ростом темных волос.
  • Отмечено, что гирсутизм, ограниченный нижней частью тела, свидетельствует в пользу надпочечникового происхождения андрогенов. Наряду с лечением причин возникновения гирсутизма также проводят косметическую коррекцию: осветление и уничтожение волос электрическим током, депиляцию.

Преждевременное телархе

Это доброкачественное состояние характеризуется:

  • увеличением молочной железы, обычно в раннем возрасте (может возникать в более позднем детском возрасте), сопровождающимся цикличностью клинических симптомов в течение месяца;
  • отсутствием любых последующих проявлений полового созревания;
  • нормальным ростом и созреванием скелета. При преждевременном телархе периоды развития фолликулов (более 3-4 мм) возникают при индукции ФСГ-ароматазой. По результатам лабораторных исследований может выявляться низкий уровень эстрогенов.

Описаны различные варианты заболеваний со сходными признаками с центральным преждевременным половым созреванием и телархе, при которых увеличен уровень ФСГ (в отличие от истинного пубертата, при котором уровень ЛГ >ФСГ).

Изолированное преждевременное менархе

Это плохо объясненное состояние наблюдается у девочек препубертатного возраста, часто в летний период. Могут быть циклические кровотечения каждые 4-6 нед по 3-4 дня в течение нескольких месяцев подряд. Отсутствуют признаки увеличения концентрации гонадотропина, но при выявляется маленький эхопозитивный эндометриальный слой во время фазы кровотечения. Дифференциальную диагностику проводят с сексуальным насилием, злокачественными новообразованиями влагалища и эрозией шейки матки; при неясном анамнезе и нетипичных данных может понадобиться исследование под анестезией.

Обследование при раннем половом созревании

Анамнез и объективное обследование

При сборе анамнеза при раннем половом созревании важно выяснить следующие положения, перечисленные ниже.

  • Точное время появления симптомов полового созревания; у девочек спрашивают, увеличилась ли грудь раньше или позже появления лобковых волос.
  • Выделения из влагалища, которые могут быть густыми слизистыми или с примесью крови.
  • Рост (быстро увеличился за последнее время? — изменения можно отметить относительно роста ровесников или по смене размера одежды или обуви).
  • Любые признаки гипотиреоза.
  • Любые неврологические или офтальмологические симптомы.
  • Преждевременное половое созревание в семейном анамнезе или подозрение на нейрофиброматоз.
  • Перенесенные заболевания с поражением нервной системы.
  • Прием любых лекарственных веществ (эстрогенов, андрогенов, циметидина). Лекарственные средства могут быть назначены или быть приняты случайно (например, случайное употребление контрацептивов) или самопроизвольно. Сообщалось о развитии преждевременного полового созревания у мальчиков и у девочек при приеме традиционных китайских препаратов на основе трав. Хлорорганические пестициды группы ДДТ (дихлордифенилтрихлорметилметана) могут вызвать стероидоподобные эффекты.
  • Употребление в пищу птицы и мяса, чрезмерно обработанных ветеринарными препаратами.

Объективное обследование при раннем половом созревании должно включать следующие этапы.

  • Точное описание стадии полового развития (при длительном наблюдении полезно измерять окружность груди).
  • Рост, рост сидя и масса тела, их оценку относительно нормативных показателей и предыдущих измерений (из-за того что рост позвоночника частично обусловлен влиянием половых гормонов, при раннем половом созревании рост сидя относительно больше длины конечностей).
  • Осмотр цвета влагалищной слизи, бледная окраска свидетельствует об эстрогенной активности.
  • Признаки гиперандрогенизации (гирсутизм, увеличение клитора или пениса, акне). Гирсутизм можно оценить по простой шкале. Гирсутизм только в нижней части тела наиболее часто имеет надпочечниковое происхождение.
  • Артериальное давление (увеличено при 11 β-гидроксилазной форме гиперплазии надпочечников или при увеличении внутричерепного давления).
  • Осмотр врожденных пигментаций.
  • Размер щитовидной железы и признаки гипотиреоза. У мальчиков с гипотиреозом объем яичек может быть больше, чем можно ожидать, анализируя другие половые признаки. У девочек с гипотиреозом менструации могут прийти раньше, чем можно предположить по стадии развития молочных желез.
  • Гепатомегалия и опухолевидные образования в брюшной полости.
  • Опухолевидные образования в тазовой полости (например, кисты яичников или опухоли) при чрезбрюшном или ректальном исследовании.
  • Неврологическое обследование (в том числе осмотр глазного дна).

Интерпретация полученных данных

Истинное раннее половое созревание

  • У девочек с отсутствием других симптомов и синдромов = идиопатическое преждевременное половое созревание, подтвержденное КТ или МРТ.
  • При наличии неврологических симптомов или синдромов = поражение ЦНС.
  • При наличии более пяти пятен цвета кофе с молоком или веснушек в подмышечной области, наличии или отсутствии заболеваний в семье = нейрофиброматоз и оптическая глиома или другие опухоли ЦНС.
  • Увеличение щитовидной железы и/или типичных симптомов и синдромов = гипотиреоз.
  • У высоких мальчиков и девочек с ранним ростом волос на лобке, потливостью и другими признаками полового созревания может выявляться несольтеряющая форма ВГН, при которой наблюдается выраженное опережение костного возраста в отличие от ложного преждевременного полового созревания.

Ложное раннее половое созревание

Положительный семейный анамнез = адренархе или атипичный дефицит 21-гидроксилазы.

  • Гипертензия у девочек с признаками вирилизации или у мальчика с ложным половым созреванием = дефицит 11 β-гидроксилазы.
  • Клитеромегалия, опережение костного возраста и ускорение роста = андрогенизация не является следствием адренархе.
  • Беспорядочные пятна цвета кофе с молоком и/или признаки литического поражения кости по рентгенографии = синдром Олбрайта-МакКьюна-Штернберга.
  • Опухолевидное образование в полости таза или образование, пальпируемое через прямую кишку = опухоль яичника.
  • Гепатомегалия = опухоль печени (вырабатывающая ХГЧ).
  • Опухолевидное образование в брюшной полости = опухоль надпочечника.
  • Гинекомастия с односторонним увеличением яичка = герминогенная опухоль.
  • Гинекомастия без увеличения яичек = внутрибрюшная опухоль (часто не пальпируется) или внежелезистое превращение ароматазы в пубертате (наиболее часто, но не всегда + у подростков с ожирением).
  • Перенесенные заболевания с поражением нервной системы = преждевременное адренархе.
  • Раннее увеличение и циклическое течение = преждевременное телархе.
  • Положительный семейный анамнез у мальчиков = семейный тестотоксикоз.

Дополнительные исследования

Оценка роста при определении стадии полового созревания — основополагающий критерий для определения тактики дальнейшего обследования в зависимости от пола ребенка.

Углубленное обследование при раннем половом созревании у девочек

Если у маленькой девочки отмечают лишь небольшое увеличение молочных желез без каких-либо иных признаков эстрогенной активности, а ростовые показатели в пределах нормы, то дальнейшие исследования могут ограничиваться рентгенографией костей кисти и запястья для определения костного возраста. Если костный возраст не опережает календарный, ребенок может осматриваться через несколько месяцев, когда оценивается убывание или прогрессирование симптомов, рост волос на лобке, скорость роста. Если прогрессирования симптомов раннего полового развития не отмечается, а скорость роста в пределах нормы, наиболее вероятным представляется диагноз преждевременного телархе или временного воздействия экзогенных эстрогенов. В дальнейшем необходимо проведение исследований, и родители должны быть проинструктированы о немедленном получении медицинской помощи в случае появления любых других признаков полового созревания. Выявление при УЗИ одного или двух фолликулов в яичнике маленького объема при отсутствии увеличения матки требует повторного обследования.

При выявлении признаков эстрогенной активности (активное развитие молочных желез, густое слизистое отделяемое, бледная слизистая оболочка входа во влагалище, психологические изменения, увеличение скорости роста и опережение костного возраста) показано проведение следующих исследований.

  • Определение концентрации базального эстрадиола (Е2), ЛГ, ФСГ.
  • Анализ функции щитовидной железы — Т 4 с и ТТГ.
  • УЗИ брюшной полости для определения размеров яичников и матки.
  • Определение концентрации ингибина В (производное гранулезоклеточного гликопротеина, который возвращается в гипофиз и ингибирует выработку ФСГ), повышающегося при телархе (концентрация ингибина А, вырабатываемого в желтом теле, не увеличивается); для дифференциации от истинного полового созревания, при котором повышается уровень ингибина А и В. При сомнениях относительно определения эстрогенов проводят цитологическое исследование влагалищного секрета (процентное содержание сквамозных клеток).
  • Пробу с люлиберином в условиях специализированного отделения: — до наступления полового созревания увеличение ЛГ и ФСГ незначительно, при этом больше повышается уровень ФСГ, чем ЛГ; — во время полового созревания одинаково увеличивается уровень ЛГ и ФСГ, ЛГ повышен больше, чем ФСГ в середине позднего пубертата; — таким образом, соотношение ЛГ к ФСГ (>1) может использоваться как показатель «достижения» пубертатного возраста.

Если получены доказательства истинного раннего полового развития (концентрация E2 более 50 пмоль/л, соотношение ЛГ/ФСГ >1, пиковое увеличение ЛГ) при отсутствии гипотиреоза, необходимо установить причину с помощью проведения КТ или МРТ головного мозга.

Если получены доказательства ложного раннего полового развития (увеличение концентрации E2, снижение уровня ЛГ и ФСГ даже после назначения люлиберина), необходимы дальнейшие прицельные исследования для выявления причины. Большинство опухолей выявляются при проведении УЗИ яичников, печени и надпочечников, в редких случаях опухоли могут локализоваться внутри грудной полости. Иногда для выявления маленьких размеров поражения надпочечников необходимо проведение КТ.

Если отмечены признаки незначительного избытка андрогенов при нормальном костном возрасте и росте ребенка, то можно предполагать доброкачественное преждевременное адренархе, в этом случае дальнейшие исследования не показаны. (При этом обычно выявляют незначительное повышение уровня сульфата ДГЭА в сыворотке крови, а в стероидном профиле мочи определяется незначительное увеличение метаболитов гормонов коры надпочечников.) Подтверждение неклассического дефицита 21-гидроксилазы, который может симулировать преждевременное адренархе для определения базального уровня и увеличения 17а-гидроксипрогестерона, необходимо провести пробу с коротким АКТГ (синактеном).

При более тяжелой вирилизации, сопровождающейся клитеромегалией, повышением скорости роста и созревания костей, стероидный профиль мочи и измерение 17а-гидроксипрогестерона, ДГЭА, сульфата ДГЭА и андростендиона позволит выявить большинство форм ВГН и андрогенсекретирующих опухолей. Локализация опухоли уточняется при проведении УЗИ или КТ.

При наличии патологической пигментации рентгенография скелета позволит подтвердить синдром Олбрайта-Мак-Кьюна-Штернберга, при котором также необходимо оценить функцию щитовидной железы и надпочечников.

Углубленное обследование при раннем половом созревании у мальчиков

При выявлении признаков раннего полового развитияи в виде увеличения яичек показано определение базального уровня тестостерона в сыворотке крови, ЛГ, ФСГ и проведение пробы с люлиберином в условиях специализированного отделения. Если уровень тестостерона повышен (>1,0 ммоль/л), а люлибериновый тест соответствует пубертатным показателям (см. выше), диагностируют истинное преждевременное половое созревание. Поскольку у мальчиков с преждевременным половым созреванием частота патологии головного мозга относительно велика, обязательно проводят КТ или МРТ головного мозга.

Если при небольших размерах яичек при раннем половом созревании повышен уровень тестостерона, вероятен диагноз ложного преждевременного полового созревания, о чем также свидетельствует угнетение ЛГ и ФСГ при проведении люлиберинового теста. Дополнительное определение других стероидов в моче и сыворотке крови (андростендиона, ДГЭА, сульфата ДГЭА и 17а-гидроксипрогестерона) показано для определения источника увеличения андрогенов. По относительной величине возможно дифференцирование преждевременного адренархе (относительно редкого у мальчиков), экзогенного приема стероидов, различных несольтеряющих форм ВГН и опухолей надпочечников.

При выявлении изолированной гинекомастии показано определение тестостерона, пролактина, E2, ХГЧ и ЛГ. Уровень ХГЧ и/или E2 повышен при некоторых эстроген-секретирующих опухолях, которые могут иметь тестикулярное происхождение (определяются при УЗИ) или экстрагонадное происхождение (определяются при УЗИ и КТ). Гинекомастия при отсутствии других признаков полового созревания также может выявляться при первичном поражении яичек (уровень менопаузального ЛГ увеличен), а также при гипоталамическом или гипофизарном гипогонадизме (уровнем ЛГ не определяется). Очень редко у детей с ранним половыом развитиеми выявляется пролактинома, которая обычно проявляется симптомами поражения ЦНС и выступает единственной причиной возникновения лактореи. Если уровень эстрогенов повышен незначительно, а все остальные пробы нормальны, наиболее вероятно внегонадное превращение тестостерона ароматазой.

Лечение

Истинное раннее половое созреваниеи приводит к снижению конечного роста, раннее половое созревание может создать психологические проблемы у ребенка. По этой причине лечение обычно проводят в специализированных отделениях. В настоящее время лечение заключается во введении (внутримышечном или подкожном) депонированного люлиберина (в зависимости от препарата с медленным высвобождением каждые 4-12 нед).

Для предотвращения первоначальной гиперстимуляции и усиления преждевременного полового созревания в первые 6 нед лечения проводят конкурирующее введение блокаторов синтеза стероидных половых гормонов — ципротерон в дозе 100 мг/м 2 поверхности тела в сутки на 2-3 приема. (Ципротстерон может использоваться самостоятельно для лечения преждевременного полового созревания, однако, будучи эффективным в отношении прогрессирования полового развития, не влияет на конечный рост. Кроме того, препарат может иметь побочные эффекты в виде повышенной утомляемости и приводит к гипокортизолизму, что обусловливает необходимость введения глюкокортикоидов в стрессовых ситуациях). Лечение раннего полового развитияи аналогами гонадолиберина продолжается до достижения нормального роста и появления признаков полового созревания у сверстников ребенка. После этого половое созревание продолжается с момента, на котором оно было приостановлено в начале лечения; до настоящего времени не отмечено отсроченных побочных эффектов данной схемы лечения.

Наиболее разумный вариант лечения тестотоксикоза и синдрома Олбрайта-Мак-Кьюна-Штернберга — гонадотропин-независимых состояний, которые не отвечают на терапию аналогами люлиберина — применение ципротерона или кетоконазола (который блокирует некоторые этапы синтеза стероидов, включая тестостерон). Если костный возраст при этих состояниях заходит далеко за 12 лет, развивается истинный пубертат (центрального происхождения). В таких случаях может понадобиться дополнительное лечение гонадолиберином.

При ложном раннем половом созревании, вызванном секрецией половых стероидов опухолью, необходима консультация и последующее хирургическое вмешательство.

Лечение любых форм ВГН, протекающих с вирилизацией, гипертензией или без нее, а также поздно дебютировавший неклассический дефицит 21-гидроксилазы заключается в заместительной терапии стероидными гормонами. При истинном центральном раннем половом созревании дополнительно назначают люлиберин.

Адренархе, как и изолированный гирсутизм, являясь доброкачественными состояниями, приводят к косметическим проблемам. Для восстановления менструального цикла при синдроме поликистозных яичников может потребоваться лечение. У пациенток старшего детского возраста возможно назначение антиандрогенных препаратов в сочетании с контрацептивами под строгим наблюдением врача. Проблема избыточного роста волос решается нанесением депиляционных кремов и электролизиса. Санация акне достигается средствами для очищения кожи и местными .

Телархе обычно не требует какого-либо лечения. При прогрессирующей форме с увеличением ФСГ («телархический вариант») в некоторых случаях применяют аналоги люлиберина с ограниченным эффектом.

Наилучший способ лечения идиопатической гинекомастии при раннем половом созревании — хирургическое лечение (ввиду доказанной неэффективности медикаментозного лечения).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Половое созревание, иначе – пубертатный период, начинается в 8–13-летнем возрасте у девочек, и в 9–14 лет у мальчиков. Означает этот процесс начало превращения организма ребёнка во взрослый организм, наделённый функцией воспроизводства. В комплексном понимании периода полового созревания подразумевается не только физиологическая сторона взросления, но также психологическая и социальная адаптация подростка.

Что можно считать преждевременным половым созреванием

Итак, пубертатный период принято считать ранним, если он наступает у девочек до достижения ими 8 лет, а у мальчиков - до 9 лет. Однако следует заметить, что такие нормы распространяются не на всех - так, например, у народов, проживающих в странах с жарким климатом, половое созревание детей наступает несколько ранее. Замечено, что раннему половому созреванию в большей степени подвержены дети, страдающие избыточным весом.

Существуют факторы, способные влиять на сроки наступления пубертатного периода, среди которых:

  • генетическая предрасположенность;
  • особенности окружающей среды (климата);
  • принадлежность к той или иной расе;
  • социально-экономический уровень жизни;
  • пищевые привычки и особенности;
  • эндокринологические нарушения (гипотиреоз, гиперплазия надпочечников) или частый приём гормональных препаратов;
  • патологии органов половой сферы: яичников у девочек и яичек у мальчиков.

В ряде случаев половое созревание наступает раньше из-за нарушений функционирования центральной нервной системы. Ускорению пубертата также могут способствовать следующие заболевания:

  • новообразования мозга (головного и спинного);
  • воспалительные заболевания мозговых оболочек - менингит, энцефалит;
  • гамартома гипоталамуса;
  • пороки внутриутробного развития мозга - гидроцефалия;
  • мозговые травмы и повреждения;

Влиять на сроки наступления периода полового созревания могут и другие заболевания, которые встречаются довольно редко. В качестве примера здесь можно упомянуть синдром Мак-Кьюна - Олбрайта - Брайцева, при котором нарушается пигментация кожи и структура костной ткани.

Специалисты различают две основных формы преждевременного полового созревания:

  1. Истинное, или центральное, которое связано с ранней активностью гипоталамуса и гипофиза;
  2. Ложное, или периферическое, обусловленное гормонами надпочечниковой коры или новообразованиями желёз половой сферы, что является причиной повышенной секреции половых гормонов.

Во многих случаях причиной раннего полового созревания является преждевременная активность гипофиза

Как можно распознать преждевременное наступление пубертатного периода

Половая система как мальчиков, так и девочек формируется ещё в период внутриутробного развития. Каждый ребёнок к моменту появления на свет получает полный комплект необходимых половых органов, а вот «просыпаются» они как раз в момент наступления периода полового созревания. Примерно к шестилетнему возрасту у девочек, и к восьмилетнему - у мальчиков надпочечники начинают интенсивно вырабатывать андрогены, влияющие на изменения организма ребёнка. Этот процесс предшествует наступлению периода полового созревания.

Итак, на основании каких признаков можно сделать вывод о начале периода полового созревания у ребёнка?

У мальчиков

  • увеличение размеров наружного полового органа, в особенности яичек;
  • появление растительности на лице (пушка над верхней губой), оволосение лобка и подмышек;
  • интенсивный рост;
  • изменение и ломка голоса;
  • изменение запаха пота.

У девочек:

  • формирование груди;
  • оволосение лобка и подмышек;
  • изменение очертаний тела, интенсивный рост;
  • начало менструаций;
  • появление угревой сыпи на лице;
  • изменение запаха пота.

Появление вторичных половых признаков у девочки

Угревая сыпь - один из признаков полового созревания

Как диагностируется

В первую очередь необходимо внимательно осмотреть ребёнка, если обнаруживаются признаки, о которых говорилось выше, лучше всего обратиться к специалисту-эндокринологу, который проведёт необходимые обследования и примет решение о том, какой причиной вызвано состояние ребёнка и нуждается ли оно в лечении или коррекции.

Для установления точного диагноза проводится специальный анализ крови с предварительным введением ребёнку с помощью инъекции специального гормона, высвобождающего гонадотропин. В зависимости от полученного результата, врач определяет форму преждевременного полового созревания.

Кроме того, для диагностики раннего полового созревания применяется обследование с помощью рентгена рук ребёнка . Полученные данные позволяют определить биологический возраст костной ткани и его соответствие хронологическому. При сопоставлении биологического возраста с размерами кистей и запястий можно прийти к выводу о том, нормально ли развивается скелет ребёнка, не слишком ли быстро кости увеличиваются в размерах.

Если существуют подозрения в отношении того, что причиной раннего полового развития являются мозговые патологии, детям проводят обследование с помощью МРТ - магнито-резонансного томографа. Для выявления возможных нарушений работы щитовидной железы и органов половой сферы врач может направить на УЗИ и анализ крови на уровень (ТТГ).

Нужно ли лечить

В первую очередь основной задачей лечения преждевременного полового созревания является приостановка интенсивного проявления вторичных половых признаков, порой наносящего детям психологическую травму. Кроме того, слишком быстро развивающийся скелет опережает рост внутренних органов и приводит к развитию хрупкости костной ткани.

Выбор метода лечения будет зависеть от того, какой причиной вызвано состояние ребёнка, и в какой мере это состояние является патологическим. Если преждевременное половое созревание развивается вследствие ранней активности гипофиза и гипоталамуса, то, вполне возможно, с помощью приёма небольших доз гормональных препаратов слегка притормозить этот процесс, уравняв ребёнка со сверстниками. Здесь решается в большей степени психологическая проблема, нежели физиологическая.

В случае, когда причиной преждевременного пубертата являются опухоли головного и спинного мозга, врач будет рассматривать вопрос либо о возможности консервативного лечения новообразований, либо, в крайнем случае, о необходимости их удаления. Современная медицина располагает высокотехнологичными методами, которые позволяют избавлять пациента от опухолей без применения хирургического скальпеля с последующей быстрой реабилитацией.

Преждевременное половое созревание чаще всего становится причиной психологического дискомфорта ребёнка

Как возможно предупредить преждевременное созревание

Увы, многие естественные факторы, например, расовые и генетические особенности, устранению не подлежат. Однако если ваш ребёнок с детства будет приучен к здоровому образу жизни, у него значительно снизится риск подобных расстройств. Для этого малыш должен правильно питаться, не злоупотреблять приёмом лекарственных средств, а в особенности - гормональных. Родители должны строго контролировать вес своего чада.

К сожалению, до сих пор распространено ошибочное мнение о том, как должен выглядеть ухоженный малыш - пухлые ручки и ножки, круглый животик и яркие «диатезные» щёчки. Вот он, кумир бабушек и дедушек! Родители должны понимать, что последствием этой «красоты» будет расстройство гормональной сферы любимого чада.

Необходимо также знать, что ребёнок, половое созревание которого произошло слишком рано, испытывает психологическую травму от того, что он не похож на своих товарищей. Не секрет, что в детских коллективах он будет подвергаться насмешкам, а в самых худших случаях - травле. Родители должны помочь ребёнку справиться со своим состоянием, а для этого лучше всего обратиться к детскому психологу или психотерапевту.

Вполне возможно, что преждевременное половое созревание ребёнка не имеет под собой причины, заставляющей волноваться, но родителям следует с большим вниманием отнестись к этому фактору, поскольку в его основе могут лежать серьёзные заболевания, требующие немедленного лечения.

Половое созревание – пугающий и одновременно захватывающий период в жизни любой девушки. Ваше тело развивается, начинается менструация, и постоянно меняется настроение! Возможно, вы не уверены, действительно ли у вас началось половое созревание. Особенно из-за того, что обычно оно начинается еще задолго до появления признаков. Итак, вы поймете, началось ли у вас половое созревание, если обнаружите в своем теле кое-какие изменения, а также изменения в своем поведении и в эмоциях.

Шаги

Изменения в организме

    Измерьте свой рост. Вы заметили, что вам нужна новая одежда, обувь и белье? Когда вы достигнете половой зрелости, возможно, вы наберете лишний вес и немного подрастете. Если вы заметили прибавку роста, возможно, вы обнаружите и другие признаки.

    Обратите внимание на запах своего тела. В период полового созревания начинается гормональный всплеск, из-за чего потовые железы становятся более активными. Выделяющийся пот смешивается с бактериями, что вызывает специфический запах. К счастью, есть много способов борьбы с неприятным запахом, в том числе:

    Понаблюдайте за изменениями формы и размера груди. Обратите внимание на область вокруг сосков на груди. Аккуратно нажмите на это место пальцами и постарайтесь почувствовать небольшие твердые комочки внутри груди. Если вы чувствуете такие комочки на правой и левой груди, значит, у вас начали развиваться молочные железы.

    Проверьте, начали ли у вас расти лобковые волосы. Обратите внимание на лобковую область и на область вокруг влагалища, проведите пальцем, чтобы почувствовать, начали ли у вас расти волосы. Они могут быть мягкими и короткими, могут быть прямыми и толстыми или грубыми и кудрявыми. Наличие лобковых волос – это признак полового созревания.

    Встаньте перед зеркалом, чтобы осмотреть свою фигуру. Помимо ощущения «комочков» в груди и появления лобковых волос вы можете заметить, что у вас начала меняться фигура. Замечали ли вы, что одежда начала сидеть на вас по-другому? Обратите внимание на изменения в своей фигуре – зеркало поможет определить, началось ли у вас половое созревание. Есть и другие части тела, которые могут стать чуть более округлыми и большими, к ним относятся:

    Подождите пару лет, и у вас появятся волосы под мышками и на ногах. Осторожно коснитесь подмышек или посмотрите в зеркало, чтобы понять, начали ли у вас расти волосы. Также внимательно посмотрите на ноги. На ногах волосы могут быть темнее, толще и заметнее. Примерно через год или два после того, как заметите у себя лобковые волосы, обратите внимание на область ног и подмышек.

    Понаблюдайте за наличием выделений из влагалища. Посмотрите на нижнее белье – есть ли там следы выделений? Их можно обнаружить уже через год или два после того, как у вас начали развиваться молочные железы. Скорее всего, вы почувствуете влагалищные выделения в трусиках. Они могут быть прозрачными и водянистыми, а могут быть белыми и плотной консистенции, как слизь. Такие выделения – нормальное явление, и это явный признак того, что у вас началось половое созревание.

    • Запишитесь к врачу или попросите человека, которому вы доверяете, проверить, нормальные ли цвет и запах выделений. Ненормальный цвет и запах могут быть признаком инфекции.

  1. Ждите месячных. В течение шести месяцев после начала выделений из влагалища у вас может начаться менструация. Обратите внимание, есть ли какие-то следы крови на нижнем белье или вокруг области влагалища. Это может означать, что у вас период полового созревания, и у вас начинается первая менструация. Для многих девушек именно первая менструация является самой пугающей и волнительной частью полового созревания.

    • После первых месячных менструальный цикл может быть нерегулярным.
    • Во время первой менструации у вас может вздуться живот. Когда это произойдет, вы почувствуете, что животик стал более полным и опухшим, чем обычно.
    • Во время менструации у вас могут быть судороги, боли в спине или головные боли.

  2. Осмотрите кожу, не появились ли на ней изменения. Обратите внимание, стала ли кожа более жирной, появилось ли на ней больше прыщей и раздражения. Изменения в организме захватывают и кожу. Прыщи и жирная кожа на лице, шее, груди/спине также являются признаками полового созревания.

    • Умывайтесь мягким мылом или специальным очищающим средством для умывания, чтобы избавиться от жирной кожи и предотвратить появление прыщей.
    • Если проблема с прыщами стала более серьезной, обратитесь к врачу, чтобы он вас осмотрел и назначил лечение. Прыщи в период полового созревания – обычное явление, но из-за гормонального всплеска проблема с прыщами может усугубиться.

Новое внутреннее состояние и новые эмоции

  1. Ведите дневник эмоций. Записывайте свои чувства и ощущения каждый день (или каждый раз, когда вам захочется кому-то их высказать). В период полового созревания меняется гормональный фон – это влияет на ваши эмоции. Раз в неделю читайте свой дневник, чтобы понять, есть ли какие-то перемены в вашем настроении и эмоциях. Резкое изменение эмоций также является признаком полового созревания. Ниже перечислены некоторые эмоции, которые вы можете заметить:

    Обратите внимание на то, как вы начали мыслить. Выполняя домашнее задание или сталкиваясь с разными ситуациями, обратите внимание, начали ли вы воспринимать и обдумывать их по-другому. Новый способ мышления также может быть признаком полового созревания. Следите за изменением своего образа мышления:

    • Осознание последствий и своей ответственности. Например, понимание того, что происходит, когда вы не выполняете свои обязанности или домашнюю работу.
    • Потребность принимать собственные решения. Например, когда вы пытаетесь отстаивать свою точку зрения насчет того, что правильно и неправильно.
    • Осознание вещей, которые вам нравятся и не нравятся.

  2. Любопытство к своему телу. Желание наблюдать за своим телом и прикасаться к нему – это нормальная часть взросления и полового созревания. К тому же, по мере взросления вы можете стать более любопытной в отношении секса и сексуальности. Исследуйте свое тело, наслаждайтесь мастурбацией, если вам хочется. Все эти вещи вполне естественны, не стоит их стыдиться. К тому же, это явные признаки полового созревания.

    Примите чувство влечения к другим людям. Романтические и сексуальные чувства – нормальная часть взросления. Если у вас появились чувства к мальчикам, обратите внимание на другие признаки полового созревания. Это поможет убедиться в том, что у вас, действительно, наступил период полового созревания.

  • Помните, что каждая девушка проходит через период полового созревания, и это естественный процесс, который не должен вас смущать. Это может произойти в любое время в возрасте от 9 до 16 лет, поэтому не беспокойтесь, если у вас этот период наступит раньше или позже, чем вы ожидали.
  • Поговорите с психологом или со взрослым, которому вы доверяете, если у вас возникнут какие-то вопросы о половом созревании.
  • Обратитесь к врачу или к медсестре, если вы заметили что-то, из-за чего чувствуете смущение или дискомфорт. Например, если у вас чешется или неприятно пахнет в паху – это может быть признаком вагинальной инфекции.

16735 0

Преждевременное половое развитие (ППР) — появление у девочек каких-либо вторичных половых признаков в возрасте, который на 2 стандартных отклонения меньше среднего возраста их появления в популяции.

С учетом стадий полового развития рост молочных желез может считаться преждевременным в возрасте моложе 8,9 года, лобковое оволосение - в возрасте моложе 9,0 года и менархе - в возрасте моложе 10,8 года.

В большинстве стран мира под ППР понимают появление одного или нескольких вторичных половых признаков у девочек младше 8 лет.

Термин «раннее половое развитие» применяется в случаях начала роста молочных желез у девочек между 8-м и 9-м годами жизни.

Эпидемиология

Частота ППР среди всей гинекологической патологии детского возраста варьирует от 2,5 до 3%. У 1-3% девочек в возрасте младше 8 лет отмечается развитие тех или иных вторичных половых признаков.

Наиболее частым доброкачественным вариантом ППР у девочек является преждевременное изолированное телархе, которое наблюдается приблизительно у 1% девочек в возрасте младше 3 лет. Нередко эта форма ППР встречается у недоношенных детей.

Классификация

Единой классификации ППР в настоящее время не существует.

В основу рабочей классификации синдрома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную локализацию процесса в системе гипоталамус-гипофиз-гонады-надпочечники.

В соответствии с этой классификацией выделяют:

■ центральные (истинные) формы ППР;

■ периферические (ложные) формы ППР. В самостоятельную группу выделяют гонадотропиннезависимые формы ППР, обусловленные генетическими нарушениями (синдром Мак-Кьюн-Олбрайта- Брайцева).

При всех перечисленных формах заболевания отмечаются все признаки наступления пубертатного периода: появляются вторичные половые признаки, увеличивается объем гонад, увеличивается скорость роста и созревания кости. Клинические варианты ППР, для которых характерен данный симптомокомплекс, определяются как полные.

Кроме того, выделяют так называемые неполные (парциальные) формы ППР, характеризующиеся:

■ изолированным оволосением, соответствующим полу, - изолированное пубархе;

■ изолированным увеличением молочных желез - изолированное телархе.

Выделяют также варианты ППР, не укладывающиеся однозначно ни в одну из перечисленных форм заболевания:

■ ППР на фоне декомпенсированного первичного гипотиреоза;

■ ППР на фоне позднего лечения врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

Этиология и патогенез

Центральная (истинная, гонадотропинзависимая) форма ППР формируется вследствие преждевременной активации системы гипоталамус-гипофиз-гонады в результате различных органических или функциональных нарушений деятельности ЦНС. Повышение секреции половых гормонов гонадами в данном случае является следствием стимуляции гонад гонадотропинами.

Периферическая (ложная) форма ППР обусловлена гиперсекрецией половых гормонов гормонсекретирующими опухолями гонад и надпочечников и не зависит от уровня гонадотропных гормонов.

В зависимости от продуцируемых гормонов периферическая форма ППР может протекать по изо- или гетеросексуальному типу.

Наиболее частой причиной ложного ППР является ВДКН - заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза стероидных гормонов в корковом веществе надпочечников вследствие врожденного дефекта ферментных систем 21-гидроксилазы и 11в-гидроксилазы, которые участвуют в синтезе глюко- и минералокортикоидов. При классической форме ВДКН резкое повышение содержания в сыворотке крови андрогенов приводит к формированию ППР по гетеросексуальному типу. Однако при длительном повышенном содержании половых гормонов в сыворотке крови возможна трансформация гонадотропиннезависимой формы в гонадотропинзависимую. В этих случаях ППР протекает по изосексуальному типу.

Основным механизмом развития синдрома Мак-Кьюн-Олбрайта-Брайцева считают мутацию гена белка Gsa. Появление мутантных форм белка G приводит к постоянной активации циклического аденозинмонофосфата, не требующей присутствия тропных гормонов, и автономной гормональной секреции, в частности эстрогенов в персистирующем фолликуле.

Причиной развития изолированного преждевременного телархе считают транзиторное повышение уровня ФСГ, обусловленное незрелостью системы регуляции секреции гонадотропных гормонов. Транзиторная активация секреции ФСГ может приводить к созреванию овариального фолликула и кратковременной эстрогенной стимуляции.

Преждевременное изолированное пубархе может быть проявлением:

■ неклассической формы ВДКН;

■ нарушения регуляции ферментативных процессов в яичниках, сопряженных с гиперинсулинемией либо проявляющихся у девочек старшего возраста формированием СПКЯ. Истинное преждевременное менархе встречается чрезвычайно редко. Наиболее частой причиной кровяных выделений из половых путей у девочек без каких-либо признаков полового созревания являются опухоли влагалища и наружных половых органов (вульвы), патология шейки матки, инородные тела во влагалище, травмы области наружных половых органов.

Клинические признаки и симптомы

Полные формы ППР центрального происхождения характеризуются:

■ преждевременным появлением всех признаков зрелости репродуктивной системы;

■ ускорением линейного роста и дифференцировки скелета (опережение костного возраста более чем на 2 года) либо закрытием зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем.

В то же время для пациенток с полными формами ППР периферического происхождения характерна извращенная последовательность появления признаков полового созревания. Так, при недиагностированной ВДКН у девочек сначала появляется оволосение, соответствующее полу (в норме первыми симптомами начала полового созревания у девочек являются нагрубание и увеличение молочных желез), при фолликулярных кистах яичников вслед за увеличением молочных желез возможно появление менархе (в норме после увеличения молочных желез у девочек появляется оволосение, соответствующее полу, и лишь затем наступает менархе).

При классической форме ВДКН выраженные ферментативные дефекты приводят к гиперандрогенемии и вирилизации наружных половых органов еще внутриутробно. К моменту рождения девочки наружные половые органы имеют бисексуальное строение (ложный женский гермафродитизм).

Для большинства детей характерна гиперпигментация кожных покровов. С первых месяцев жизни у этих больных отмечается существенное ускорение физического развития и увеличение костного возраста. Степень дифференцировки костей значительно опережает ускорение линейного роста, зоны роста могут быть близки к закрытию уже к 9-10 годам.

У 75% больных с дефицитом 21-гидро-ксилазы выявляется минералокортикоидная недостаточность. При выраженном дефиците минералокортикоидов у детей уже в первые недели жизни, до появления симптомов андрогенизации, развиваются гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, потеря жидкости. Дегидратация усугубляется частыми массивными рвотами. При незначительной минералокортикоидной недостаточности у ребенка может наблюдаться лишь избыточная потребность в NaCl, но стресс или тяжелое интеркуррентное заболевание могут привести к развитию криза.

При дефиците Пв-гидроксилазы патогномоничным симптомом является артериальная гипертония.

Несколько сложнее диагностировать неклассический вариант ВДКН, дебютировавший до наступления физиологического пубертатного периода и характеризующийся преждевременным изолированным пубархе при повышении базальных и стимулированных уровней надпочечниковых андрогенов.

Клинические проявления синдрома Мак-Кьюн-Олбрайта-Брайцева:

■ волнообразное течение преждевременного полового развития;

■ множественная фиброзная остеодисплазия;

■ географические пятна кофейного цвета на кожных покровах;

■ кисты яичников;

■ разнообразная эндокринная патология. Некоторые формы ППР в процессе развития патологического процесса могут трансформироваться из парциального в полный вариант, тогда как другие способны к спонтанному регрессу.

Обязательные методы обследования:

■ физикальное обследование;

■ определение в сыворотке крови уровней ЛГ, пролактина, ФСГ, эстрадиола, ТТГ, свободного Т3, свободного Т4;

■ УЗИ половых органов;

■ определение костного возраста;

При повышении уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола в сыворотке крови обязательно выполнение пробы с агонистом ГнРГ: I Трипторелин в/в 25-50 мкг/м2, однократно. Уровень ЛГ и ФСГ в сыворотке крови определяют до инъекции, через 30, 60, 90 и 120 мин после нее:

■ повышение содержания ЛГ более чем в 10 раз от исходных значений указывает на центральную форму ППР;

■ преимущественное повышение уровня ФСГ свидетельствует об отсутствии центральной формы ППР, однако патогномонично для изолированного преждевременного телархе.

Дополнительные методы обследования:

■ при центральной форме - МРТ головного мозга;

■ при изолированном телархе - УЗИ молочных желез, щитовидной железы;

■ при изолированном пубархе:

УЗИ, МРТ надпочечников;

Суточный ритм секреции гормонов (в 8.00 и в 23.00 определяют содержание в сыворотке крови кортизола, тестостерона, 17-ОП, ДЭА-С).

При высоких уровнях указанных гормонов показано проведение малой пробы с дексаметазоном:

Дексаметазон 0,5 мг 4 р/сут, 2 сут. До начала приема дексаметазона и на утро 3-х суток определяют уровень 17-ОП, ДЭА-С, тестотерона в сыворотке крови. Проба позволяет исключить опухолевый процесс в надпочечниках.

Пробу с синтетическим аналогом АКТГ

проводят при повышенном уровне в сыворотке крови 17-ОП, ДЭА-С и пониженном либо нормальном уровне кортизола.

В связи с возможным резким повышением АД и развитием аллергических реакций пробу проводят только в условиях стационара:

Тетракозактид в/м 0,25-1 мг, однократно в 8.00-9.00.

После получения результатов производят подсчет коэффициента Д:

Д = 0,052 х 17-ОП (через 9 ч) + 0,005 х кортизол/17-ОП (исходно) - 0,018 х кортизол/17-ОП (через 9 ч).

При Д более 0,069 имеется скрытый ферментативный дефицит 21-гидроксилазы в надпочечниках.

Эта проба позволяет исключить неклассическую форму ВДКН.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику различных форм ППР проводят на основании результатов проведенного обследования (табл. 41.1).

Таблица 41.1. Дифференциальная диагностика различных форм преждевременного полового развития

Преждевременное изолированное телархе необходимо дифференцировать от:

■ истинного ППР;

■ транзиторного ППР на фоне персистенции фолликула.

При преждевременном изолированном адренархе необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими заболеваниями:

■ неклассической формой дефицита 21-гидроксилазы;

■ вирильной формой ВДКН;

■ опухолями надпочечников и яичников.

Основные задачи лечения:

■ подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональные и психологические проблемы у ребенка и родителей;

■ снижение темпов костного созревания, позволяющее улучшить прогноз роста.

При ложных формах, обусловленных персистирующими более 3 месяцев фолликулярными кистами либо гормонпродуцирующими опухолями яичников/надпочечников, а также при внутричерепных опухолях (кроме гипоталамической гамартомы) показано хирургическое лечение.

К фармакотерапии различных форм ППР предъявляются 2 основных требования:

■ отсутствие токсического влияния используемых ЛС;

■ обратимость гормоноподавляющего эффекта.

Полная форма преждевременного полового развития центрального происхождения

Фармакотерапию полной формы ППР центрального происхождения желательно начинать не позднее 11,5 года костного возраста.

Критерии назначения агонистов ГнРГ:

■ быстрое прогрессирование симптомов заболевания (увеличение костного возраста, опережающего фактический на 2 года и более, увеличение скорости роста более чем на 2 стандартных отклонения за предшествующий год);

■ наличие повторных менструаций у девочек младше 7 лет.

В настоящее время из аналогов ГнРГ единственным официально разрешенным ЛС, используемым для терапии истинного ППР, является трипторелин.

ЛС выбора:

Даназол внутрь 100-200 мг 1 р/сут непрерывно, не более 6-8 мес.

Преждевременное половое развитие на фоне врожденной дисфункции коры надпочечников

При гетеросексуальном типе ППР на фоне классической формы ВДКН без признаков потери NaCl показана пожизненная терапия по следующей схеме:

Гидрокортизон внутрь 10-20 мг/м2/сут в 3-4 приема (в 7.00, 12.00, 17.00 и 3.00) или

Дексаметазон внутрь 0,5-0,75 мг/м2, однократно на ночь (только при закрытых зонах роста) или

Преднизолон внутрь 2,5-5 мг/м2/сут с приемом 2/3 суточной дозы утром (в 6.00-8.00) и 1/3 рано вечером (в 17.00).

При сольтеряющей форме ВДКН помимо применения ГКС показана компенсация острой потери NaCl в/в инфузией гипертонических растворов NaCl.

Преждевременное половое развитие при фолликулярных кистах яичников

Лечение при фолликулярных кистах яичников включает проведение гормональной терапии:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, не более 3 мес или Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, не более 3 мес. Отсутствие положительной динамики (уменьшение или исчезновение образования по данным УЗИ, проводимого на 7- 8-й день менструального цикла в течение 3 месяцев) является показанием к оперативному лечению - лапароскопии, энуклеации кисты.

Синдром Мак-Кьюн-Олбрайта-Брайцева

При синдроме Мак-Кьюн-Олбрайта- Брайцева лечение показано в случае длительной гиперэстрогении, сопровождающейся частыми и тяжелыми кровотечениями:

Ципротерон внутрь 50 мг 2 р/сут, до купирования клинических проявлений.

■ Хирургическое лечение при:

Фолликулярных кистах яичников, персистирующих менее 3 месяцев;

Гипоталамической гамартоме у детей с центральными формами ППР.

■ Использование в качестве ЗГТ у детей с ВДКН при открытых зонах роста синтетических ГКС пролонгированного действия;

■ Применение дофаминомиметиков у пациенток с признаками ППР, развившегося на фоне первичного врожденного гипотиреоза.

Прогноз

При своевременно начатой патогенетической терапии прогноз в отношении жизни, конечного роста и фертильности благоприятный.

Отчетливый регресс вторичных половых признаков наблюдается как минимум через 3 месяца. У всех девочек прекращаются менструации, уменьшаются объем и интенсивность развития железистой ткани молочных желез, однако не следует ожидать их полного исчезновения. Уменьшаются объем яичников и размеры матки. Содержание гонадотропных и половых гормонов снижается до уровня, характерного для препубертатного периода. Через 1-1,5 года снижается скорость роста с 10-12 до 4-5 см/год, что соответствует норме для фактического возраста ребенка.

При злокачественных новообразованиях ЦНС, яичников и надпочечников прогноз зависит от гистоморфологических особенностей опухоли и степени распространенности процесса.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов